Fragebogen

Erstfragebogen		Kontrollfragebogen (nach 8 − 12 Wochen)
Besitzer Name (Pflicht)
Besitzer Straße, Hausnr. (Pflicht)
Besitzer PLZ, Ort (Pflicht)
Besitzer Telefon
E-Mailadresse (Pflicht)
Tiername (Pflicht)
Rasse		---- Afghanischer Windhund Airedale Terrier Akita Inu Alano Alaskan Malamute American Pit Bull Terrier American Staffordshire Terrier Amerikanische Bulldogge Appenzeller Sennenhund Australian Cattle Dog Australien Shepherd Barsoi Basset fauve de Bretagne Basset Hound Bayerischer Gebirgsschweißhund Beagle Bearded Collie Beauceron Belgischer SH Berger Blanc Suisse Berner Sennenhund Bernhardiner Biewer Terrier Bolonka Zwetna Border Collie Bouvier des flandres Boxer Briard Cane Corso Cavalier King Charles Spaniel Cavapoo / Cavoodle Chihuahua Cocker Spaniel Collie Dackel Dalmatiner Deutsch Drahthaar Deutsche Dogge Deutscher Pinscher Deutscher Schäferhund Dobermann Englische Bulldogge English Setter English Springer Spaniel Entlebucher Sennenhund Epagneul Breton Eurasier Flat-Coated-Retriever Foxterrier Französische Bulldogge Galgo Golden Retriever Groenendaal Grosser Schweizer Sennenhund Hannoverscher Schweißhund Havaneser Hovawart Irischer Wolfshund Irish Setter Irish Soft Coated Wheaten Terrier Irish Terrier Jack Russell Terrier Königspudel Kangal Kontinentaler Zwergspaniel Koreanischer Jindo Kromfohrländer Kurzhaariger Ungarischer Vorstehhund Kuvasz Labradoodle Labrador Retriever Lagotto Romagnolo Leonberger Münsterländer Malinois Malteser Mastin Espanol Mastino Mischling Mittelpudel Mittelschnauzer Mops Nederlandse Kooikerhondje Neufundländer Parson Russell Terrier Pastore tedesco Pekingese Pinscher Podenko Pointer Polski Owczarek Nizinny Portugiesischer Wasserhund Prager Rattler Pudel Ratero Rhodesian Ridgeback Riesenschnauzer Rottweiler Russischer Schwarzer Terrier Saluki Schapendoes Schnauzer Shar-Pei Sheltie Sheltie Shetland Sheepdog Shiba Shiba Inu Shiba Inu Shih Tzu Siberian Husky Spanischer Wasserhund Spitz Tervuren Tibet-Terrier Toy-Pudel Tschechoslowakischer Wolfhund Vizsla Volpino Italiano Weimaraner Welsh Terrier West Highland White Terrier Whippet Windspiel Yorkshire Terrier Zwergdackel Zwergpinscher Zwergpudel Zwergschnauzer -andere-
Geburtsdatum (Pflicht)
Gewicht (Pflicht)
Geschlecht		weiblich      männlich
Kastriert		nein      ja
Worin besteht die Ernährung Ihres Hundes incl. aller erdenklichen (auch ggf. nur selten gegebenen) Leckerlis? Bitte führen Sie auch die Medikation Ihres Hundes auf! (Pflicht)
Vorgeschichte Ihres Hundes, beispielsweise: Herkunft (aus dem Tierschutz, schlechte Haltung, auch Herkunftsland), einprägsame Erlebnisse...

Treten bei Ihrem Hund (weiterhin) ein oder oder mehrere der folgenden Symptome auf?
Wenn Symptome auftreten sollten, geben Sie bitte an, wie stark diese auftreten
und beschreiben Sie ggf. wie oft ( z.B. 1 x pro Woche):

Erbrechen ohne Blut	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Erbrechen mit Blutbeimengung	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Durchfall	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Des Öfteren (zum Schluss des Kots ) blutige Schleimauflage (ggf. wie Hülle); teilweise mit Blutauflagerungen/-schlieren auf sonst auch unauffälliger Kotstrippe/-wurst	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Kot mit Schleimbeimengung (ohne Blut) oder -überzug	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Teerstuhl	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Kot sieht (manchmal) aus wie „Nürnberger Würstchen“ (Kleine aneinandergereihte Kotbällchen, keine lange „Kotwurst“)	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Schmerzhafter Kotdrang	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Hund macht den Eindruck als habe er Bauchschmerzen	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Heißhunger	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Appetitverlust	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Gewichtsverlust	nein ja
Auffallend laute Darmgeräusche oder "Bauchgrummeln"	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Schmatzen/Saures Aufstoßen/Sodbrennen	nie manchmal immer wieder mal oft
morgentliches Grasfressen	nein ja
Kotfressen/Interesse an Fremdkörperaufnahme	nein ja
Gesteigerte Unruhe, teilweise auch zunehmende Unzugänglichkeit oder Schreckhaftigkeit, Ängstlichkeit / Phobien	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Teilweise explosionsartige Kotentladungen ohne große Absatzmenge	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Überwiegend kleine Kotmengen	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Auch nächtlicher Kotdrang (Meine Nachtruhe störend)	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig
Immer wiederkehrende Attacken, die sich im Laufe der Zeit (Jahre) langsam steigern	nein selten manchmal regelmäßig häufig extrem häufig

Wie häufig setzt Ihr Hund Kot ab?		1 - 2 3 - 5 mehr als 5 mal am Tag
Ist das Allgemeinbefinden Ihres Hundes während dieser „Darm“-Krisen verändert?		nein kaum mittelgradig hochgradig
Wie beurteilen Sie die Lebensqualität (Fitness...) Ihres Hundes im Moment?		gut selten beeinträchtigt mittelgradig beeinträchtigt hochgradig beeinträchtigt
Wurde auf Giardien untersucht, falls ja waren Giardien vorhanden?		nein      ja     nein      ja
Wurde der CRP-Wert untersucht, wenn ja, wie hoch war der Gehalt (in µg/ml)		nein      ja     CRP-Wert < 5 5 - 10 > 10
Albumin-Serumspiegel: (in g/dl)		> 2 1,5 - 1,9 1,2 - 1,4 < 1,2
PLI (Pankreas Spezifische Lipase)
Leberenzym AP
Leberenzym GOT
Folsäure
Vitamin B12
Juckreiz?		Keiner gelegentlich regelmäßig nächtliches Jucken/ hinsetzen zum Kratzen beim Spazierengehen
Wurde eine Endoskopie des Darmes durchgeführt?		nein      ja
Histologische Befund-Beschreibung/Diagnose der Endoskopie
Gibt es im sozialen Umfeld des Hundes eine Person mit chronischen Magen-/Darmproblemen?		nein      ja
Wie alt war Ihr Hund als das Problem zum 1. Mal aufgetreten ist?		< 1 1-4 4-8 > 8 Jahre
Sind Sie mit der strengvertraulichen Weitergabe Ihrer Daten für eine wissenschaftliche Untersuchung einverstanden?		nein       ja
Wünschen Sie die streng vertrauliche Weitergabe Ihrer Daten an Ihre/n Haustierärztin/Haustierarzt zur weiteren Betreuung?		nein     ja   Name Tierärztin/Tierarzt Emailadresse Tierärztin/Tierarzt
Bisherige Tierarztkosten (Angabe freiwillig):
Was Sie sonst noch mitteilen wollen:
		Sicherheitscode eingeben: < Wenn nicht lesbar hier Bild neu laden >

Datenschutzerklärung: Mit der elektronischen Speicherung meiner personengebundenen Daten im Rahmen des Datenschutzgesetzes bin ich einverstanden. Dies schließt die Weitergabe an Dritte (z.B. externe Labore, Steuerberater, Inkassobüro) ein, sofern das für die Behandlung, die Vertragsabwicklung oder die Erfüllung gesetzlicher Vorgaben erforderlich ist. Diese Einverständniserklärung kann ich nach Vertragserfüllung jederzeit schriftlich widerrufen.