Fragebogen – cibdai

Allgemeine Angaben

Erstfragebogen

Kontrollfragebogen (nach 8 − 12 Wochen)

Wünschen Sie die streng vertrauliche Weitergabe Ihrer Daten an Ihre/n Haustierärztin/Haustierarzt zur weiteren Betreuung?

Nein

Emailadresse Tierärztin/Tierarzt

Name Tierärztin/Tierarzt

Angaben zum Besitzer

Name*

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Telefon

E-Mail Adresse*

Angaben zum Tier

Tiername*

Rasse

Andere Rasse:

Geburtsdatum*

Gewicht (in kg)*

Geschlecht
weiblich männlich

Kastriert
Nein ja

Worin besteht die Ernährung Ihres Hundes incl. aller erdenklichen (auch ggf. nur selten gegebenen) Leckerlis? Bitte führen Sie auch die Medikation Ihres Hundes auf! *

Vorgeschichte Ihres Hundes, beispielsweise: Herkunft (aus dem Tierschutz, schlechte Haltung, auch Herkunftsland), einprägsame Erlebnisse...

Symptomatik

Treten bei Ihrem Hund (weiterhin) ein oder mehrere der folgenden Symptome auf?
Wenn Symptome auftreten sollten, geben Sie bitte an, wie stark diese auftreten und beschreiben Sie ggf. wie oft ( z.B. 1 x pro Woche):

Erbrechen ohne Blut

Weitere Angaben

Erbrechen mit Blutbeimengung

Weitere Angaben

Durchfall

Weitere Angaben

Teerstuhl

Weitere Angaben

Des Öfteren (zum Schluss des Kots ) blutige Schleimauflage (ggf. wie Hülle); teilweise mit Blutauflagerungen/-schlieren auf sonst auch unauffälliger Kotstrippe/-wurst

Weitere Angaben

Kot mit Schleimbeimengung (ohne Blut) oder -überzug

Weitere Angaben

Kot sieht (manchmal) aus wie „Nürnberger Würstchen“ (Kleine aneinandergereihte Kotbällchen, keine lange „Kotwurst“)

Weitere Angaben

Schmerzhafter Kotdrang

Weitere Angaben

Hund macht den Eindruck als habe er Bauchschmerzen

Weitere Angaben

Heißhunger

Weitere Angaben

Appetitverlust

Weitere Angaben

Gewichtsverlust

Nein Ja

Weitere Angaben

Auffallend laute Darmgeräusche oder "Bauchgrummeln"

Weitere Angaben

Schmatzen/Saures Aufstoßen/Sodbrennen

Weitere Angaben

morgendliches Grasfressen

Nein Ja

Weitere Angaben

Kotfressen/Interesse an Fremdkörperaufnahme

Nein Ja

Weitere Angaben

Gesteigerte Unruhe, teilweise auch zunehmende Unzugänglichkeit oder Schreckhaftigkeit, Ängstlichkeit / Phobien

Weitere Angaben

Teilweise explosionsartige Kotentladungen ohne große Absatzmenge

Weitere Angaben

Überwiegend kleine Kotmengen

Weitere Angaben

Auch nächtliche Unruhe/Schlecken/Schmatzen bis hin zu Kotdrang, vor allem in den frühen Morgenstunden (meine Nachtruhe störend)

Weitere Angaben

Immer wiederkehrende Attacken, die sich im Laufe der Zeit (Jahre) langsam steigern

Weitere Angaben

Wie häufig setzt Ihr Hund Kot ab?

mal am Tag

Ist das Allgemeinbefinden Ihres Hundes während dieser „Darm“-Krisen verändert?

Wie beurteilen Sie die Lebensqualität (Fitness...) Ihres Hundes im Moment?

Befunde

Zum Abschluss

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